Es una de las situaciones más frustrantes del sistema de salud: tu médico te indica un estudio, vos vas a pedir el turno y te dicen que la prepaga no lo autorizó. En la enorme mayoría de los casos no es que la cobertura no exista, sino que la orden no traía la información que la auditoría necesita para aprobarla. Y eso se puede prevenir.
Qué hace la auditoría médica (y qué no)
La auditoría es el área que revisa si una práctica indicada corresponde a la cobertura del afiliado y si está justificada. No conoce tu historia: solo ve lo que dice la orden.
Por eso, dos pacientes con el mismo problema pueden tener resultados distintos: uno lleva una orden completa y se aprueba en el momento; el otro lleva una orden que dice apenas el nombre del estudio y queda frenado.
Rutina o alta complejidad: no se tramitan igual
- Prácticas de rutina (un laboratorio básico, una radiografía simple, una consulta): en general se resuelven con la orden y la credencial, sin autorización previa.
- Prácticas de alta complejidad (resonancia, tomografía, centellograma, estudios genéticos, cirugías programadas): casi siempre requieren autorización previa de la auditoría.
Saber en cuál de los dos grupos cae tu estudio te ahorra un viaje y varios días. Si es de alta complejidad, iniciá el trámite apenas tenés la orden, no el día del turno.
Los cuatro datos que no pueden faltar en la orden
Una orden que pasa sin problemas suele tener estos elementos:
- El nombre exacto de la práctica. No “resonancia” a secas, sino qué zona y si es con o sin contraste.
- El diagnóstico presuntivo. Es el motivo clínico por el que se pide el estudio. Sin esto, la auditoría no puede justificar la práctica.
- La justificación breve. Un renglón que explique por qué se necesita ese estudio y no otro.
- Datos del profesional: firma, sello y matrícula legibles.
El punto del diagnóstico presuntivo es el que más rechazos genera. Es simplemente la sospecha clínica que motiva el pedido, y el profesional está acostumbrado a escribirlo si se lo pedís.
Cómo pedirlo sin incomodar al médico
No hace falta discutir ni poner en duda la indicación. Alcanza con una frase amable en el consultorio:
La mayoría de los profesionales conoce perfectamente el problema y lo completa sin inconvenientes. Es un trámite habitual, no un cuestionamiento.
Si igual te lo rechazan
- Pedí el motivo por escrito. Tenés derecho a saber por qué se rechazó. Muchas veces el motivo es un dato faltante y se resuelve en el día.
- Volvé al profesional con ese motivo. Con el rechazo en la mano, puede ampliar la justificación o agregar el dato que faltaba.
- Si la práctica está en el PMO y aun así la niegan, podés reclamar formalmente ante la prepaga y, si no hay respuesta, ante la Superintendencia de Servicios de Salud.
Guardá siempre copia de la orden y de la respuesta. Un reclamo con documentación se resuelve mucho más rápido que uno de palabra.
Fuente: Programa Médico Obligatorio (Resolución 201/2002 y modificatorias) y normativa de la Superintendencia de Servicios de Salud sobre reclamos de afiliados.
Preguntas frecuentes
¿Por qué me rechazan un estudio que el médico consideró necesario?
En la mayoría de los casos no se cuestiona la indicación, sino que la orden no incluye la información que la auditoría necesita: el diagnóstico presuntivo, la zona exacta a estudiar o la justificación clínica. Con esos datos agregados, suele autorizarse sin problemas.
¿Qué es el diagnóstico presuntivo y por qué lo piden?
Es la sospecha clínica que motiva el pedido del estudio. Le permite a la auditoría verificar que la práctica solicitada corresponde al cuadro del paciente. Es el dato que más rechazos genera cuando falta, y el profesional puede escribirlo sin inconvenientes si se lo pedís.
¿Qué hago si me niegan una práctica que está en el PMO?
Pedí el rechazo por escrito con el motivo. Si la práctica está incluida en el Programa Médico Obligatorio y la negativa persiste, podés presentar un reclamo formal ante la prepaga y, si no obtenés respuesta, ante la Superintendencia de Servicios de Salud.
