Glosario de prepagas y obras sociales en Argentina

Afiliación

Es el acto de inscripción de una persona en una obra social o prepaga, que la habilita a usar la cobertura contratada a partir de la fecha de alta.

Alta

Es la fecha desde la que empieza a regir la cobertura de una persona en un plan. Puede coincidir con la fecha de contratación o quedar sujeta a la aprobación de la entidad.

Alta complejidad

Son prácticas médicas de mayor costo y especialización, como cirugías complejas, terapia intensiva o tratamientos oncológicos. El PMO garantiza su cobertura, aunque los prestadores habilitados pueden variar según el plan.

Ambulatorio

Es la atención médica que no requiere internación, como consultas, estudios o prácticas que se resuelven en el día. Se distingue de la internación a efectos de autorización y cartilla.

Auditoría médica

Es el área de la entidad que revisa autorizaciones, reintegros y prácticas solicitadas para verificar que se ajusten a la cobertura contratada y a la normativa vigente.

Aumento por edad

Los planes pueden definir precios por franjas etarias si esas condiciones fueron informadas al contratar. La última franja no puede superar tres veces a la primera. Para mayores de 65 años con diez años continuos de antigüedad rige una protección específica. Derechos por edad.

Autorización previa

Es la aprobación que algunas prestaciones requieren antes de realizarse. El procedimiento, la documentación y los canales deben revisarse en las condiciones del plan. Ante una negativa, pedí el motivo por escrito y conservá orden médica y constancias. Guía de autorizaciones.

Baja

Es el cese de la cobertura de una persona en un plan, ya sea por decisión propia, falta de pago o cierre del vínculo que originaba el aporte (por ejemplo, fin de una relación laboral).

Baja complejidad

Son prácticas médicas de rutina, como consultas de guardia o estudios simples, que habitualmente no requieren autorización previa extensa.

Bono contribución

Es un pago adicional que algunos planes cobran por consulta o práctica, además de la cuota mensual. No debe confundirse con el copago ni el coseguro; conviene confirmar si el plan lo aplica.

Cartilla médica

Es la guía de prestadores, centros, guardias, farmacias y servicios disponibles para un plan y una zona. Una marca puede ofrecer cartillas distintas según el plan. Verificá profesionales y establecimientos concretos, canales de autorización y fecha de vigencia. Cómo leer una cartilla.

Certificado Único de Discapacidad (CUD)

Es el documento que acredita una discapacidad y habilita el acceso a las coberturas específicas previstas por la Ley 24.901, con cobertura al 100% en las prestaciones incluidas.

Cobertura nacional

Es la posibilidad de atenderse con prestadores del plan en distintas provincias, no solo en la zona de residencia habitual. El alcance real depende de la cartilla de cada plan y localidad.

Consentimiento informado

Es la conformidad que un paciente da, tras recibir información clara sobre un tratamiento o práctica, antes de que se realice. Es un derecho reconocido por la Ley 26.529.

Copago

Es un pago adicional asociado al uso de una prestación incluida en un plan. Un plan con copagos puede tener una cuota fija menor, pero el costo total depende del uso real. Compará cuota, importes por prestación y excepciones antes de decidir. Qué revisar en los copagos.

Coseguro

Es un importe que la persona abona al utilizar determinadas prestaciones, de acuerdo con las reglas del plan. Puede variar según consulta, estudio o práctica. Antes de contratar, pedí el listado vigente y revisá excepciones, topes y frecuencia de uso. Diferencia entre copago y coseguro.

Credencial digital

Es la identificación electrónica del plan (app o versión digital de la credencial física) que se presenta ante un prestador para acreditar la cobertura vigente.

Cuota

Es el valor mensual que se paga por un plan de cobertura de salud. Varía según edad, zona, plan, grupo familiar y modalidad de contratación (particular o derivación de aportes). No hay un valor único: siempre conviene pedir una cotización actualizada.

Declaración jurada de salud

Es el formulario donde la persona informa antecedentes y condiciones de salud al momento de afiliarse. Su veracidad es relevante para la cobertura de preexistencias.

Derivación de aportes

Es el mecanismo por el cual aportes de trabajadores o monotributistas se destinan a una obra social y, cuando existe convenio y corresponde, pueden aplicarse a una cobertura superadora o prepaga. El importe neto depende de los aportes y del plan elegido. Guía para monotributistas.

Discapacidad (cobertura)

La Ley 24.901 establece prestaciones básicas obligatorias para personas con discapacidad certificada, con cobertura al 100% en rehabilitación, transporte y otras prácticas específicas.

DNU 70/2023

El Decreto 70/2023 modificó artículos del marco regulatorio de medicina prepaga. Entre otros cambios, sustituyó el artículo 17 de la Ley 26.682 y mantuvo un límite de tres veces entre el valor de la primera y la última franja etaria al contratar. Texto oficial, artículos 267 a 269.

Doble cobertura

Es la situación de tener más de una cobertura de salud vigente a la vez (por ejemplo, obra social y prepaga particular). No siempre implica que ambas cubran lo mismo; conviene informarlo a cada entidad.

Emergencia

Es una situación de riesgo de vida inmediato que requiere atención sin demora, habitualmente a través del servicio de urgencias o guardia del plan.

Fertilización asistida

La Ley 26.862 obliga a cubrir tratamientos de reproducción médicamente asistida, con topes de intentos y requisitos que varían según la técnica y la edad de la persona.

Franja etaria

Es un rango de edad que los planes usan para calcular la cuota. La ley limita a tres veces la diferencia entre el valor de la franja más baja y la más alta al momento de contratar. Ver también Aumento por edad.

Grupo familiar primario

Son las personas que pueden incorporarse a la cobertura de un titular sin requisitos adicionales de aportes, como cónyuge o pareja conviviente e hijos, según la definición del plan y la normativa vigente.

Guardia

Es el servicio de atención médica disponible fuera del horario de consulta programada, para casos que no constituyen una emergencia pero no pueden esperar un turno habitual.

Historia clínica

Es el registro de los actos médicos realizados a un paciente. La Ley 26.529 reconoce el derecho del paciente a acceder a su propia historia clínica y a obtener una copia. Guía completa.

Internación

Es la atención médica que requiere permanencia en un sanatorio u hospital, con habitación, cuidado continuo y, en general, autorización previa según el plan.

Ley 26.682

Es el Marco Regulatorio de Medicina Prepaga, que rige la actividad de las entidades de medicina prepaga en Argentina, define el PMO como piso de cobertura y establece reglas sobre aumentos, preexistencias y rescisión, entre otros puntos. Texto oficial.

Maternidad (cobertura)

El PMO incluye el control del embarazo, el parto y el período neonatal como prestaciones obligatorias, sin distinción por tipo de plan, dentro de las condiciones generales de cobertura.

Medicamento de alto costo

Son fármacos de valor elevado, en general para tratamientos crónicos o complejos, cuya cobertura puede requerir autorización previa y presentación de documentación específica del médico tratante.

Monotributo y obra social

El componente de salud del monotributo permite elegir una obra social habilitada y sumar integrantes del grupo familiar mediante el aporte correspondiente. La aceptación, los pasos y la posibilidad de combinar aportes con un plan deben verificarse antes del alta. Claves para monotributistas.

Obra social y prepaga

Una obra social integra el sistema del seguro de salud y suele vincularse con aportes laborales. Una prepaga comercializa planes de adhesión voluntaria. En algunos casos se accede a una prepaga mediante derivación de aportes y pago de una diferencia. Explicación oficial.

Odontología (cobertura)

El PMO incluye un programa básico de prestaciones odontológicas. Los planes superadores pueden ofrecer cobertura ampliada en ortodoncia u otras prácticas, según contrato.

Orden médica

Es la indicación escrita de un profesional para realizar un estudio, práctica o derivación. Suele ser un requisito para autorizar prestaciones o solicitar un reintegro.

Padrón de beneficiarios

Es el listado de personas afiliadas a una entidad, usado para verificar la cobertura vigente de un afiliado ante un prestador o trámite.

Período de carencia

Es un plazo durante el cual una prestación todavía no está disponible según las condiciones contractuales. Las prestaciones obligatorias del PMO no deben quedar excluidas por carencias. Pedí por escrito qué prestación adicional tiene espera y desde qué fecha se habilita. Guía de carencias.

Plan abierto

Es un plan que permite atenderse con un conjunto amplio de prestadores, sin restringirse a una cartilla cerrada. Suele tener una cuota mayor que un plan cerrado equivalente.

Plan cerrado

Es un plan que limita la atención a una cartilla específica de prestadores. Suele tener una cuota menor que un plan abierto equivalente, a cambio de menos opciones de elección.

Plan superador

Es una cobertura que agrega servicios o condiciones por encima del piso obligatorio, como una cartilla diferente, habitación individual o reintegros, según contrato. “Superador” no significa que convenga en todos los casos: compará lo adicional con el uso previsto y el costo neto.

PMO

El Programa Médico Obligatorio es el conjunto básico de prestaciones que deben garantizar los agentes del seguro de salud. Incluye áreas como atención primaria, internación, salud mental, rehabilitación, odontología y medicamentos bajo condiciones establecidas. Es un piso de cobertura, no una descripción completa de cada plan. Ver guía del PMO.

Portabilidad

Es la posibilidad de cambiar de prepaga u obra social conservando la antigüedad acumulada a efectos de preexistencias y carencias, bajo las condiciones que fija la normativa vigente. Cómo cambiar sin perder cobertura.

Preexistencia

Es una enfermedad o condición de salud existente antes de la afiliación. No debe ocultarse en la declaración jurada. La reglamentación contempla que SSSalud autorice, cuando corresponda, valores diferenciales para preexistencias; no equivale automáticamente a un rechazo de afiliación. Reglamentación oficial.

Prestador

Es un profesional, centro médico, sanatorio o institución habilitado por el plan para atender a sus afiliados, ya sea de forma directa o mediante reintegro.

Prótesis y órtesis

Son elementos de reemplazo o apoyo, como una prótesis de cadera o un corsé ortopédico, cuya cobertura suele requerir autorización previa y orden médica detallada.

Receta electrónica

Es la prescripción médica emitida en formato digital, que reemplaza o complementa a la receta en papel y puede usarse para retirar medicación en farmacias adheridas.

Red de prestadores

Es el conjunto de profesionales y centros habilitados por un plan dentro de una cartilla determinada. Puede variar según el plan aunque se trate de la misma entidad.

Reintegro

Es la devolución total o parcial de un gasto realizado fuera de la atención directa de cartilla, si el plan lo contempla. Revisá topes, documentación, plazos y especialidades alcanzadas. No todos los planes ni prestaciones ofrecen el mismo reintegro. Cómo pedir un reintegro.

RNEMP

El Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga identifica a las entidades inscriptas ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Para verificar una cobertura conviene comparar la razón social y el número de registro, no solo la marca o el logo comercial. Cómo verificar el RNEMP.

Salud mental (cobertura)

La Ley 26.657 y el PMO establecen cobertura obligatoria para tratamientos de salud mental, con topes de sesiones y modalidades que pueden variar según el plan.

Salud ocular

La cobertura de consultas oftalmológicas y algunos estudios está incluida en el PMO. Los cristales y armazones dependen del plan y, en general, tienen reintegro parcial y no cobertura total.

Segunda opinión médica

Es la posibilidad de consultar a otro profesional u otro prestador antes de decidir un tratamiento, especialmente en diagnósticos complejos. No todos los planes la ofrecen como servicio formal.

SSSalud

La Superintendencia de Servicios de Salud es el organismo nacional que fiscaliza obras sociales y entidades de medicina prepaga, administra registros y recibe trámites o reclamos. También publica información de planes y valores declarados. No vende planes ni reemplaza la lectura del contrato. Sitio oficial.

Telemedicina

Es la atención médica a distancia, por videollamada o canal similar, cada vez más incorporada como servicio adicional dentro de la cartilla de un plan.

Turno programado

Es una consulta o práctica reservada con anticipación, a diferencia de la atención por guardia o urgencia.

Urgencia

Es una situación que requiere atención médica pronta pero sin el riesgo de vida inmediato de una emergencia. Los planes suelen distinguir los canales y tiempos de respuesta entre una urgencia y una emergencia.

Vademécum

Es el listado de medicamentos cubiertos por un plan, con los porcentajes de cobertura o reintegro aplicables a cada uno.